2. Nr tel. stacjonarnego (z kierunkowym)   0

3. Nr tel. komórkowego   +48

4. Województwo dolnośląskie kujawsko pomorskie łódzkie lubelskie lubuskie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warminsko mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

5. Krótki opis zdarzenia   (Pomoc)

6. Miejsce i data zdarzenia

7. Czy szkoda została zgłoszona w firmie ubezpieczeniowej ? TAK NIE

8. Czy w wyniku zdarzenia doszło do:

• rozstroju zdrowia? TAK NIE
• utraty zarobków? TAK NIE
• bólu i cierpienia fizycznego? TAK NIE
• pobytu w szpitalu? TAK NIE
• śmierci bliskiej osoby ? TAK NIE

9. Proszę podać dogodny termin spotkania

WYŚLIJ

UWAGA! W celu zapewnienia wiarygodności zgłoszenia, do wysłania formularza niezbędny jest program pocztowy zainstalowany na komputerze użytkownika.

* Wstępne zgłoszenie nie skutkuje zobowiązaniem ze strony poszkodowanego, jest jedynie pomocą w uzyskaniu odpowiedzi